Inschrijfformulier

Door het inleveren van het inschrijfformulier verklaart u dat u kennis heeft genomen van de inschrijfvoorwaarden.

Indien u binnen een week geen bevestiging van ons hebt ontvangen, neem dan contact op.

Alle velden gemarkeerd zijn vereist in te vullen
Persoonlijke gegevens
	Vrouw / Man
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Roepnaam
Adres
Postcode & Plaats
E-mail
Telefoonnummer
Telefoonnummer elders
Geboortedatum
Gegevens gemachtigde
Post / Bankrekeningnummer
Naam rekeninghouder
Ik geef mij op voor de volgende cursus/workshop/lezing:
Code en Nummer
Omschrijving
Prijs €
* Voor iedere cursus of workshop graag een apart formulier invullen.
Machtiging (kruis het gewenste vakje aan)
	Ik machtig de VL tot éénmalige incasso van het cursusgeld of administratiekosten van bovengenoemd bank- of postbankrekeningnummer.
	Bij een cursusprijs vanaf € 150,= machtig ik de VL tot incasso in twee termijnen van het cursusgeld of de administratiekosten van bovengenoemd bank- of postbankrekeningnummer.